醫(yī)院內(nèi)的細菌控制與交叉感染控制,一直是醫(yī)院工作重點,也是醫(yī)院空調(diào)的主要任務(wù)。但是,與人們的初衷相反,許多醫(yī)院的空調(diào)系統(tǒng),由于各種原因,往往成為院內(nèi)感染(Hospital acquired infection)的主要根源之一、空調(diào)過濾器的準(zhǔn)時更換是醫(yī)院二次污染與細菌控制方法之一, 空調(diào)系統(tǒng)造成院內(nèi)感染的途徑有多種,例如,有因空調(diào)機組本身的問題,或系統(tǒng)設(shè)計、安裝的問題,而引起的院內(nèi)感染(被稱為“不合適空調(diào)”);也有因空調(diào)初效過濾器的運行、管理中效過濾器空氣過濾器的問題,而引起院內(nèi)感染的現(xiàn)象。醫(yī)院空調(diào)的制造者、系統(tǒng)的設(shè)計者,理應(yīng)更為全面、更為妥善地解決這些問題。醫(yī)用空調(diào)機組及其系統(tǒng)有效的細菌控制,是我們面臨的緊迫任務(wù)。
空氣途徑細菌控制的重要性
1、醫(yī)院各種病菌都有,空調(diào)過濾器的準(zhǔn)時更換是醫(yī)院二次污染與細菌控制方法之一,原因它們可能通過回風(fēng)進入空調(diào)系統(tǒng)。由于患病、藥物治療或放射性治療,降低了患者對病菌感染的抵抗力,所以如果患者處于“不合適空調(diào)”環(huán)境中,通過空氣途徑造成院內(nèi)感染的幾率,會大大增大。 合適的空調(diào)過濾器的準(zhǔn)時更換是醫(yī)院二次污染與細菌控制方法之一,可以創(chuàng)造健康、舒適的環(huán)境,但是“不合適空調(diào)”,往往在客觀上營造了前3個條件, 即提供細菌繁殖的可能,增加細菌感染的機會,又將空調(diào)中產(chǎn)生的細菌散播給易感人群,增大了人們通過空氣途徑得病的幾率?,F(xiàn)實中,人們往往不是從根本上解決這個問題,而是依賴化學(xué)消毒,殺死已有的病菌,以為這樣就可解決一切問題了。但長期的消毒實踐,已經(jīng)暴露出化學(xué)消毒的許多弊端?;瘜W(xué)消毒劑對人的皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道及呼吸道,有一定的不良影響,甚至可能損傷患者的免疫系統(tǒng)。不少醫(yī)院環(huán)境的化學(xué)藥物殘留,已引起人們的高度重視。長期使用化學(xué)藥物,不僅會產(chǎn)生耐藥性菌株,而且會抑制正常菌群。尤其是手術(shù)過程中,患者體表局部或粘膜被劃開,失去了抵御病原微生物的屏障,懸浮在空氣中或皮膚表面的微生物,隨時都可直接侵入肌體組織,從而很容易引起術(shù)后感染或其他疾病。
2、造成細菌傳播以及發(fā)生細菌感染的條件
這些條件不外于以下幾條,它們形成了一個關(guān)系鏈:
(1)、致病菌在環(huán)境中的積存;
(2)、促成致病菌繁殖的因素;
(3)、使致病菌從積存地散播給易感人群的途徑;
(4)、其毒性足夠感染人體的菌株;
(5)、致病菌接種在人體內(nèi)能夠發(fā)生感染的部位;
(6)、易感染且無法成功抵御感染的人員。
現(xiàn)代醫(yī)院對空氣途徑細菌控制的要求,越來越高。這是因為空氣途徑引起的院內(nèi)感染,要多于其它途徑。其原因在于:
1、人類呼吸道的可感染性劑量,大大低于其它途徑人類在長期進化過程中,幾乎沒有遇到過空氣污染,故其呼吸系統(tǒng)的免疫能力,要比腸胃系統(tǒng)的免疫能力差得多。呼吸道的可感染性劑量,大大低于其它途徑,例如,人吃下去一億個兔熱桿菌,才可能感染,但只要吸入10~50個,就會發(fā)病。由于人類的呼吸量,要大大高于食量,所以同樣程度的細菌污染,空氣途徑的更容易使人得病,危害更大。但不幸的是,目前人們對食品衛(wèi)生,遠遠比對空氣衛(wèi)生更重視。
所謂院內(nèi)細菌,就是耐藥性增強的某菌株。由于菌種平衡被破壞,在特定環(huán)境下,該菌株有可能大量繁殖。越是無菌的環(huán)境,潛在的危害越大。為此,德國標(biāo)準(zhǔn)DIN 58948第7部分規(guī)定,凡采用化學(xué)方法進行消毒滅菌,必須檢查化學(xué)藥物殘留量,采取妥善的措施,消除殘留的有害物。這點并沒有引起我們的足夠重視。有的觀點認(rèn)為,既然細菌是依附在塵粒上,帶菌粒子的當(dāng)量粒徑不小于1微米,只要在空調(diào)系統(tǒng)末端,增設(shè)空氣過濾器,就可以消除一切細菌危害。而事實上,細菌是活的粒子,在不利的狀態(tài)下,會變成孢子,有很長的潛伏期,可導(dǎo)致持續(xù)的潛在風(fēng)險,只要條件合適,就會大量繁殖。 “不合適空調(diào)”均會在空調(diào)箱和管道內(nèi)表面、冷卻去濕盤管、冷凝水盤與排水水封、加濕器及其存水容器、受潮空氣過濾器表面等地方,促成致病菌不斷積存和繁殖。在整個系統(tǒng)停機期間(如下班或放假),當(dāng)室外空氣滲入空調(diào)箱,箱內(nèi)溫度回升,冷凝水積水不斷蒸發(fā),箱內(nèi)的空間就會成為細菌繁殖的理想場所,從而在停機期間(至少也有10個小時)大量滋生細菌。細菌在繁殖過程中,會產(chǎn)生多種代謝物,如氣味、毒素、過敏物質(zhì)(如細胞膜、碎屑)。大多代謝物的粒徑很小,很容易穿透過濾器,對人的危害不亞于活的細菌。這就是空調(diào)系統(tǒng)的二次污染;在這種情況下,當(dāng)?shù)诙扉_機時,會出現(xiàn)霉味或其它令人不愉快的異味。相關(guān)微粒會使過敏人群打噴嚏、眼睛發(fā)癢。這被稱為開機爆發(fā)性細菌污染;針對這種情況,近年來,國外標(biāo)準(zhǔn)都提高了末端空氣過濾器的效率,如將手術(shù)室末端的亞空氣過濾器,改為了過濾器。但是,末端過濾器可以濾掉細菌(其實是帶菌粒子),不能全部過濾掉細菌的所有的代謝物(如氣味、碎屑等)。因此,從建立保障體系的意義上講,控制細菌繁殖,比濾掉細菌更重要。僅靠增加空氣過濾的方法,難于消除細菌危害的隱患,無法滿足潔凈手術(shù)部保障體系的要求。 由上可見,傳統(tǒng)的空調(diào)系統(tǒng),尤其空調(diào)箱內(nèi)部,是細菌繁殖的良好溫床。要解決空調(diào)箱自身污染,避免由此產(chǎn)生的二次污染,首先應(yīng)該地考慮破壞或消除細菌滋生的條件,抑制或減少細菌發(fā)生,切斷空調(diào)系統(tǒng)所有潛在的污染傳播途徑?;蛘哒f,要避免二次污染,就應(yīng)該實施一種消除一切滋菌可能性的預(yù)防措施。這是與一般的傳統(tǒng)觀念不一樣的新思路。
醫(yī)院空調(diào)系統(tǒng)的細菌控制細菌(特別是孢子)無處不有、無時不在。細菌的生存條件,主要是營養(yǎng)源(或塵粒)和水分(或高濕度)。在空調(diào)范圍內(nèi),溫度因素對細菌滋生的影響,沒有前兩者大。 空調(diào)系統(tǒng)中有許多場所,為細菌的定植、繁殖和傳播提供了良好的條件,如:空調(diào)機組的熱交換盤管(尤其是冷卻去濕工況);空調(diào)機組的凝水盤、水封;空調(diào)機組的加濕器;空調(diào)機組中長期處于高濕度下的空氣過濾器;系統(tǒng)中各部件的橫向接縫或內(nèi)表面;系統(tǒng)的消聲器、靜壓箱等。 空調(diào)系統(tǒng)中,zui大的細菌發(fā)生源是空調(diào)機組,因此杜絕空調(diào)機組的二次污染,是解決問題的重點。
要從根本上控制細菌滋生,只要破壞或消除它的生存條件就可以。道理似乎十分簡單,但要真正做到這一點,是十分不易的。因為空調(diào)過濾器的準(zhǔn)時更換是醫(yī)院二次污染與細菌控制方法之一:
2、凈化空調(diào)機組中出現(xiàn)積塵,主要在新風(fēng)口但是不能不進新風(fēng),只能減少新風(fēng)口的數(shù)量,強化新風(fēng)過濾,而無法取消新風(fēng)口。
3、空調(diào)機組中產(chǎn)濕的部位,主要是冷卻去濕盤管和加濕器這是空調(diào)機組中調(diào)節(jié)空氣的關(guān)鍵部件,無法取消,只能采取措施來控制細菌滋生。
4、為控制盤管滋生細菌,要盡量減少塵埃進入盤管這要求率的中效過濾器,設(shè)置在盤管前。但是,為了防止經(jīng)中效過濾器過濾后的空氣,不再受污染,凈化措施要求中效過濾器,設(shè)置在系統(tǒng)的正壓段。這是難以解決的矛盾。
5、空調(diào)機組出現(xiàn)存水的地方,是凝水盤和水封由于盤管處于機組的負壓段,無法改變凝水盤、水封的積水、存水問題。
6、空調(diào)機組內(nèi)加濕器有霧化、蒸汽兩種形式 加濕器的存水罐,是一個細菌滋生的場所,霧化又是細菌進入空氣的途徑。蒸汽理應(yīng)是無菌的,而直接從鍋爐中來的蒸汽,卻含有對人有害的化學(xué)物質(zhì),不能直接采用。
7、空氣過濾器是除塵的有效手段,但長期受潮 過濾器表面積塵,一般不存在滋菌問題,但是過濾器長期受潮,就有細菌繁殖的可能。要使設(shè)置在冷卻去濕盤管和加濕器后面的空氣過濾器,總處于干燥狀態(tài),實在是件難以實現(xiàn)的事情。
8、常規(guī)的空調(diào)機組結(jié)構(gòu),難以防止塵粒存積,要防止空調(diào)機組內(nèi)塵粒存積,就要避免內(nèi)表面凹凸不平或橫向接縫,要求底部與側(cè)板交角為圓角等。而常規(guī)的空調(diào)機組結(jié)構(gòu),難以做到這點。 可見空調(diào)機組的二次污染的控制,相當(dāng)不易,被認(rèn)為是對空調(diào)設(shè)施的一種新的挑戰(zhàn)。